DOI: 10.26820/recimundo/6.(4).octubre.2022.327-337

URL: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/1855

EDITORIAL: Saberes del Conocimiento

REVISTA: RECIMUNDO

ISSN: 2588-073X

TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de investigación

CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas

PAGINAS: 327-337

Uso de la Ketamina en el Transanestésico durante la Cirugía

Bariátrica como coadyuvante en Anestesia General Intravenosa

Use of Ketamine in the Transanesthetic during Bariatric Surgery as an adjuvant in

Intravenous General Anesthesia

Utilização de cetamina no Transanestésico durante a Cirurgia Bariátrica como

adjuvante na Anestesia Geral Intravenosa

Carolina Narcisa Chavez Ruiz

; Andrea Elizabeth Escobar Flores

; Lucy Andrea Ortiz Andrade

; Luis

Vicente Ulloa Vallejo

RECIBIDO: 11/07/2022 ACEPTADO: 03/09/2022 PUBLICADO: 30/10/2022

1. Médico; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; carolina_chavezr@outlook.es; https://orcid.org/0000-0002-

5766-4989

2. Médica Cirujana; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; andreinaesc88@gmail.com; https://orcid.org/0000-

0003-2644-9909

3. Médico; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; lucyortiz_94@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0002-

2687-0309

4. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; luisulloa1991@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4833-

3950

CORRESPONDENCIA

Carolina Narcisa Chavez Ruiz

carolina_chavezr@outlook.es

Guayaquil, Ecuador

RESUMEN

La anestesia libre de opioides se aplica para mejorar la calidad de recuperación postquirúrgica reduciendo el consumo

de opioides postoperatorios. Este tipo de procedimiento debe planiﬁcarse de manera individual para cada paciente,

buscando aumentar la eﬁcacia y minimizando los efectos adversos, para ello resulta conveniente conocer los perﬁles

de seguridad de cada fármaco. El uso de la Ketamina (anestésico disociativo surgido en los años 1960), ha permitido

su aplicación en bajas dosis intra y post operatoria, mejorando de forma signiﬁcativa el dolor y la hiperalgesia. También

se ha evidenciado que su efecto analgésico en dosis sub-anestésica, conduce a la disminución de los efectos adversos

psico-miméticos del fármaco. Los opiáceos presentan numerosos efectos secundarios como: depresión respiratoria,

prurito, náuseas y vómitos, obstrucción intestinal, estreñimiento, retención urinaria, disminución del gasto cardiaco,

mareos, somnolencia y rigidez muscular de corta duración, tolerancia por insensibilización e hiperalgesia inmediata,

que pueden evolucionar a síndrome de dolor crónico. La anestesia libre de opioide surgió como alternativa para evitar

estos problemas en pacientes especialmente sensibles, siendo las indicaciones más aceptadas de la misma la obesi-

dad, la apnea obstructiva del sueño, la adicción a los opioides y los síndromes de hiperalgesia o de dolor crónico. El

uso intra-operatorio de ketamina contribuye a alivio del dolor postoperatorio de pacientes sometidos a colecistectomía

laparoscópica, por su efecto bloqueador de receptores NMDA, permitiendo una mínima reducción en el consumo de

opioides en el postoperatorio agudo y la intensidad del dolor hasta 48 horas después de la agresión quirúrgica. Se

aplicó una metodología descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, con

contenido oportuno y relevante para dar respuesta a lo tratado en el presente artículo.

Palabras clave: Ketamina, Anestesia, Opioide, Sulfato de Magnesio, Cirugía Bariátrica, Recuperación, Laparosco-

pia, Obesidad.

ABSTRACT

Opioid-free anesthesia is applied to improve the quality of postoperative recovery by reducing the consumption of post-

operative opioids. This type of procedure must be planned individually for each patient, seeking to increase efﬁcacy

and minimize adverse effects, for which it is convenient to know the safety proﬁles of each drug. The use of Ketamine

(a dissociative anesthetic that emerged in the 1960s) has allowed its application in low intra- and post-operative doses,

signiﬁcantly improving pain and hyperalgesia. It has also been shown that its analgesic effect in sub-anesthetic doses

leads to a decrease in the psychomimetic adverse effects of the drug. Opioids have numerous side effects such as:

respiratory depression, pruritus, nausea and vomiting, intestinal obstruction, constipation, urinary retention, decreased

cardiac output, dizziness, short-term drowsiness and muscle rigidity, tolerance due to desensitization and immediate

hyperalgesia, which may evolve to chronic pain syndrome. Opioid-free anesthesia emerged as an alternative to avoid

these problems in particularly sensitive patients, the most accepted indications being obesity, obstructive sleep apnea,

opioid addiction, and hyperalgesia or chronic pain syndromes. The intraoperative use of ketamine contributes to post-

operative pain relief in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy, due to its NMDA receptor blocking effect,

allowing a minimal reduction in the consumption of opioids in the acute postoperative period and pain intensity up to 48

hours later of surgical aggression. A descriptive methodology was applied, with a documentary approach, that is, re-

viewing sources available on the network, with timely and relevant content to respond to what is discussed in this article.

Keywords: Ketamine, Anesthesia, Opioid, Magnesium Sulfate, Bariatric Surgery, Recovery, Laparoscopy, Obesity.

RESUMO

A anestesia sem opiáceos é aplicada para melhorar a qualidade da recuperação pós-operatória através da redução

do consumo de opiáceos pós-operatórios. Este tipo de procedimento deve ser planeado individualmente para cada

paciente, procurando aumentar a eﬁcácia e minimizar os efeitos adversos, para o que é conveniente conhecer os perﬁs

de segurança de cada medicamento. O uso de cetamina (um anestésico dissociativo que surgiu nos anos 60) permitiu

a sua aplicação em baixas doses intra e pós-operatórias, melhorando signiﬁcativamente a dor e a hiperalgesia. Foi tam-

bém demonstrado que o seu efeito analgésico em doses sub-anestésicas leva a uma diminuição dos efeitos adversos

psicomiméticos do fármaco. Os opiáceos têm numerosos efeitos secundários tais como: depressão respiratória, pruri-

do, náuseas e vómitos, obstrução intestinal, obstipação intestinal, retenção urinária, diminuição do débito cardíaco, ton-

turas, sonolência a curto prazo e rigidez muscular, tolerância devido à dessensibilização e hiperalgesia imediata, que

pode evoluir para síndrome de dor crónica. A anestesia sem opiáceos surgiu como uma alternativa para evitar estes

problemas em pacientes particularmente sensíveis, sendo as indicações mais aceites a obesidade, apneia obstrutiva

do sono, dependência de opiáceos, e hiperalgesia ou síndromes de dor crónica. O uso intra-operatório de cetamina

contribui para o alívio da dor pós-operatória em pacientes submetidos a colecistectomia laparoscópica, devido ao

seu efeito bloqueador do receptor NMDA, permitindo uma redução mínima do consumo de opiáceos no período pós-

-operatório agudo e intensidade da dor até 48 horas mais tarde de agressão cirúrgica. Foi aplicada uma metodologia

descritiva, com uma abordagem documental, ou seja, a revisão de fontes disponíveis na rede, com conteúdo atempado

e relevante para responder ao que é discutido neste artigo.

Palavras-chave: Cetamina, Anestesia, Opioide, Sulfato de Magnésio, Cirurgia Bariátrica, Recuperação, Laparosco-

pia, Obesidade.

329

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

Introducción

La obesidad es una condición ocasionada

por el aumento de la grasa corporal en to-

dos los tejidos del organismo, cuyo origen

es multifactorial, involucra tanto factores ge-

néticos hereditarios como ambientales. De-

bido al aumento de su prevalencia a nivel

mundial es considerada actualmente una

pandemia que incluso motivó a la Organiza-

ción Mundial de la Salud para diseñar una

estrategia global para su enfrentamiento.

En un artículo cientíﬁco realizado por (Álva-

rez, et al., 2018) se lee que “el gran proble-

ma nutricional era la desnutrición, especial-

mente en la infancia”.

En la actualidad, la obesidad es la que ha

pasado a ser la problemática más relevante:

“del 20% a 25% de los niños y adolescentes

latinoamericanos tienen obesidad o sobre-

peso, estimándose que, de no cambiar los

hábitos de alimentación y ejercicio, se es-

tima un 81.9% de la población será obeso

o tendrá sobrepeso para el año 2030”. En

la región, Argentina y Brasil se estima que

presentan “una prevalencia de sobrepeso

cercana al 50%, y la tendencia, lejos de ir

disminuyendo, va en aumento en toda Lati-

noamérica, siendo México, Argentina, Chile

y Brasil, los países con mayor prevalencia

de sobrepeso y obesidad” aﬁrma (Álvarez,

et al., 2018).

El tratamiento para mejorar la obesidad, se

basa en un enfoque multidisciplinario que

incluye la modiﬁcación del estilo de vida,

diminución de la ingesta calórica, apoyo

psicológico, farmacoterapia y cirugía. La ci-

rugía, como opción terapéutica, es la más

efectiva en la mantención de la pérdida de

peso en aquellos casos que no respondan

a las terapias menos invasivas y que se

asocien a un enfoque multidisciplinario.

El paciente obeso sometido a cirugía ba-

riátrica “presenta mayor probabilidad de

desaturación postoperatoria, insuﬁciencia

respiratoria y necesidad de recurrir a la

unidad de críticos, con una mayor morta-

lidad y estancia hospitalaria”, así lo expli-

can en (Díaz, et al., 2018). Otros posibles

efectos: episodios de hipoxemia severa

relacionados con el consumo de opioides,

“incluyendo presión continua positiva en la

vía aérea postoperatoria”.

El primer caso de un procedimiento de ciru-

gía bariátrica bajo anestesia libre de opiá-

ceos (OFA) documentado ocurre en el año

2005, cada vez son más las evidencias que

apoyan la utilización de esta técnica anes-

tésica en determinados pacientes. Las ca-

racterísticas ﬁsiológicas del paciente obeso

hacen que la cirugía bariátrica sea la indi-

cación principal de la OFA.

Los principales efectos secundarios asocia-

dos al uso de opiáceos en el obeso mórbido

son agravar el síndrome de apnea-hipopnea

del sueño (SAHS), la desaturación posto-

peratoria y las náuseas y vómitos postope-

ratorios. En el paciente obeso, en general,

un diagnóstico de SAHS se asocia con una

incidencia de desaturación postoperatoria,

insuﬁciencia respiratoria, eventos cardíacos

postoperatorios y admisión en unidades de

cuidados intensivos equivalente al doble.

Además, la obesidad se asocia a depresión

respiratoria y un aumento de la hipoxemia

postoperatoria independientemente del

SAHS, tras anestesia intravenosa total se-

guida de analgesia intravenosa controlada

por el paciente (PCIA) con morﬁna.

Según la Organización Mundial de la Sa-

lud (OMS), aﬁrman en (Malo, et al., 2020)

para el periodo desde 1980 hasta 2014 “la

prevalencia mundial de obesidad casi se

ha duplicado, siendo los trastornos rela-

cionados con la obesidad las principales

causas de morbilidad y mortalidad en esta

población”. Los procedimientos de cirugía

bariátrica representan en la actualidad el

tratamiento más eﬁcaz para la obesidad

mórbida, consiguiendo la resolución o me-

joría de las comorbilidades. Es por ello,

que el presente artículo hará una revisión

bibliografía del tema.

USO DE LA KETAMINA EN EL TRANSANESTÉSICO DURANTE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA COMO COADYU-

VANTE EN ANESTESIA GENERAL INTRAVENOSA

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RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

Metodología

Esta investigación está dirigida al estudio

del tema “Uso de la Ketamina en el Tran-

sanestésico durante la Cirugía Bar iátrica

como coadyuvante en Anestesia General

Intravenosa”. Para realizarlo se usó una me-

todología descriptiva, con un enfoque do-

cumental, es decir, revisar fuentes disponi-

bles en la red, cuyo contenido sea actual,

publicados en revistas de ciencia, disponi-

bles en Google Académico, lo más ajusta-

das al propósito del escrito, con contenido

oportuno y relevante desde el punto de vis-

ta cientíﬁco para dar respuesta a lo tratado

en el presente artículo y que sirvan de ins-

piración para realizar otros proyectos. Las

mismas pueden ser consultadas al ﬁnal, en

la bibliografía.

Resultados

Anestesia libre de opioides

La anestesia tiene como propósito prevenir

el dolor durante una cirugía u otros proce-

dimientos. La anestesia general busca su-

primir de manera reversible las funciones

del sistema nervioso central a través de la

administración de diferentes fármacos. Los

resultados que se esperan conseguir pro-

puestos por (Rodríguez, 2022) son:

“hipnosis (pérdida de a consciencia sin

respuesta a estímulos externos), anal-

gesia (ausencia total de la percepción

del dolor) y relajación muscular (hipo-

tonía de la musculatura estriada). Los

opiáceos se usan ampliamente en la

práctica anestésica debido a su poten-

te efecto analgésico y la adecuada es-

tabilidad hemodinámica. No obstante,

los opiáceos tienen una gran cantidad

de efectos adversos en los pacientes

con obesidad, como la depresión res-

piratoria, debilidad muscular, mareos y

retención urinaria. Su uso continuo pro-

voca hiperalgesia y tolerancia o adic-

ción a los opioides”.

Diferentes estudios han demostrado la ca-

pacidad de la anestesia libre de opioides

(OFA) de conseguir un control hemodinámi-

co y del dolor sin la aparición de efectos ad-

versos, destacando la escasa desaturación

postoperatoria y una reducción del consu-

mo de opioides postoperatorio. Para (Rodrí-

guez, 2022) “la anestesia libre de opioides

se aplica para mejorar la calidad de recu-

peración postquirúrgica reduciendo el con-

sumo de opioides postoperatorios”.

Existen diferentes técnicas en las que no

se usan opioides o se usa una cantidad

mínima, si se evalua una cirugía libre de

opioides (OFS) solo se restringe el uso de

opioides intra-operatoriamente, en la anes-

tesia general libre de opioides (OFgA), no

se administran piáceos en el pre-operatorio

ni durante la cirugía, pero si están permiti-

dos en el postoperatorio. El no existir opioi-

des detectables, es decir, no se suministran

en ninguna de las fases preoperatoria, in-

traoperatoria ni postoperatoria.

Este tipo de procedimiento debe planiﬁcar-

se de manera individual, no es un tipo de

prescripción general sino para cada pa-

ciente, su objetivo es aumentar la eﬁcacia

minimizando los efectos adversos, para ello

es imprescindible conocer los perﬁles de

seguridad de cada fármaco. En este mo-

mento disponemos de una gran cantidad

de enfoques diferentes que permiten opti-

mizar al máximo la analgesia y adecuarla

individualmente a cada paciente.

En el ámbito de la anestesiología, la presen-

cia de dolor post colecistectomía laparos-

cópica es un verdadero desafío, motivo por

el cual se trabaja en la búsqueda de nuevos

mecanismos de tratamiento con el objetivo

de disminuir la morbilidad que la presencia

de este conlleva, así como sus complica-

ciones de larga data. Sin embargo, el dolor,

es aún tratado de manera ineﬁciente en mu-

chos hospitales, provocando no solo con-

secuencias nocivas para el paciente sino

también la posibilidad de convertirse en un

estado crónico.

CHAVEZ RUIZ, C. N., ESCOBAR FLORES, A. E., ORTIZ ANDRADE, L. A., & ULLOA VALLEJO, L. V.

331

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

Se han presentado avances importantes

en el manejo farmacológico del dolor en

pacientes sometidos a colecistectomía la-

paroscópica, logrando con ello exitosas

intervenciones quirúrgicas con un amplio

margen de seguridad y un mejor manejo del

dolor tanto preventivo como posoperatorio,

así lo aﬁrma (Correa, 2021) :

“más del 60% de los pacientes some-

tidos a Colecistectomía laparoscópica

experimentan dolor agudo postopera-

torio inmediato y aproximadamente el

35% de los pacientes con esta compli-

cación, reportan un grado moderado,

grave o extremo. Un dolor inadecuada-

mente controlado afecta negativamen-

te la calidad de vida, la recuperación

funcional, el riesgo de complicaciones

postquirúrgicas y el riesgo de dolor

postquirúrgico persistente o crónico.

La evidencia sugiere que menos de la

mitad de los pacientes post colecistec-

tomía laparoscópica informan un alivio

adecuado del dolor postoperatorio; sin

embargo, casi un 25% de los pacientes

tratados por esta causa sufren los efec-

tos secundarios de los medicamentos

recibidos”

Los factores que ejercen inﬂuencia sobre el

dolor postoperatorio de la colecistectomía

laparoscópica son: “las incisiones para los

puertos del laparoscopio, el uso de gas in-

trabdominal y la manipulación propia de la

técnica quirúrgica” (Correa, 2021). El tama-

ño de los trocares que se usan según cada

técnica se relacionan a la intensidad del

dolor postoperatorio, encontrando que los

más pequeños pueden disminuir esa inten-

sidad, sin embargo, relata Correa, en algu-

nos estudios realizados tuvieron problemas

con su uso y maniobrabilidad, debido a que

una proporción importante de pacientes re-

quirió la conversión a la técnica tradicional

con puertos grandes de 5 y 10 mm.

El neumo-peritoneo artiﬁcial también inﬂuye

en el grado de dolor postoperatorio de la co-

lecistectomía laparoscópica, dependiendo

del: “volumen residual, el tipo, la tempera-

tura y la presión creada por el gas” (Correa,

2021) . Las presiones menores de 15 mmHg

durante el neumo-peritoneo disminuyen el

dolor postoperatorio, como lo ha demostra-

do un estudio consultado en la investigación

mencionada anteriormente al respecto.

El uso de la Ketamina (anestésico disocia-

tivo surgido en los años 1960), ha permiti-

do una transformación clínica con base a

lo observado durante los últimos años, que

lleva a la conclusión (Correa, 2021): “la

administración en bajas dosis intra y post

operatoria, mejora de forma signiﬁcativa el

dolor y la hiperalgesia”. También se ha evi-

denciado que su efecto analgésico en dosis

sub-anestésica, conduce a la disminución

de los efectos adversos psico-miméticos

del fármaco.

Este fármaco es un nero-modulador con un

mecanismo de acción múltiple, la ketamina,

explica (Rayme, 2020) tiene:

“acción anestésica y analgésica al unir-

se al receptor de la fenciclidina una vez

que está abierto inhibiendo de manera

no competitiva la activación del recep-

tor NMDA reduciendo los efectos de la

sensibilización central secundarios a la

suma de estímulos nociceptivos y blo-

queando el transporte central de seña-

les pronociceptivas al tálamo y corteza,

aun cuando además su impacto anal-

gésico se ha referente a la ocupación

de receptores opioides en el cerebro y

a la inhibición de la actividad neuronal

en el asta dorsal”.

Esta droga puede administrarse por dife-

rentes vías con un alto perﬁl de estabilidad

y escasos efectos adversos a dosis bajas.

Farmacocinética

La ketamina es parcialmente soluble en

agua y bastante liposoluble, así lo aﬁrma en

su estudio (Rayme, 2020)

“se distribuye velozmente a tejidos bas-

tante per-fundidos y después se redis-

USO DE LA KETAMINA EN EL TRANSANESTÉSICO DURANTE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA COMO COADYU-

VANTE EN ANESTESIA GENERAL INTRAVENOSA

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RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

tribuye a tejidos poco per-fundidos con

una semivida de repartición de 7 a 11

min y de supresión de una a 2 horas,

su volumen de repartición es de 2.5-3.5

L/kg y la depuración de 18 ml/kg/min,

se metaboliza en el hígado por las enzi-

mas CYP2D6 8 y la CYP2C19 por la vía

del citocromo P450 donde se forma un

12 metabolito activo denominado nor-

ketamina que auxilia a los efectos pro-

longados de ésta y su excreción es por

medio de la orina”

También se ha documentado en estudios

recientes, que el uso intra-operatorio de

ketamina ha demostrado su utilidad en el

alivio del dolor postoperatorio de pacientes

sometidos a colecistectomía laparoscópi-

ca, por su efecto bloqueador de receptores

NMDA, permitiendo una mínima reducción

en el consumo de opioides en el postope-

ratorio agudo y la intensidad del dolor hasta

48 horas después de la agresión quirúrgi-

ca (Rayme, 2020). Entre los fármacos fre-

cuentemente usados para reemplazar a los

opioides se encuentran: la dexmedetomi-

dina, lidocaína, sulfato de magnesio, keta-

mina, esmolol, antiinﬂ amatorios no esteroi-

deos y paracetamol.

Dexmedetomidina: es un agonista α2-adre-

nérgico con efectos sedativos por sus re-

ceptores en el locus caeruleus. Se lee en

(Chávez & Nava, 2015) “disminuye el estí-

mulo simpático a nivel central por estimula-

ción de receptores α2A”. Desde mediados

de 1980 existen publicaciones en las que

se reporta “disminución signiﬁcativa de la

concentración alveolar mínima de los agen-

tes anestésicos volátiles, así como las dosis

de opioides trans- y postoperatorios”, es por

ello, “se sugirió que este fármaco podría ser

un anestésico total”.

Las dosis habituales para impregnación es-

critas en (Chávez & Nava, 2015) son de “0.6

a 1μg/ kg en 10-15 minutos y mantenimiento

de 0.2 a 0.6 μg/kg/h”. La bradicardia que

se presenta es reversible con atropina sin

mayores incidentes, también se recomien-

da en dicho estudio, su uso en conjunto con

ketamina para mejorar la analgesia y redu-

cir la incidencia de bradicardia.

Sulfato de magnesio: el magnesio (Chávez

& Nava, 2015) “inhibe la entrada de calcio

a la célula al bloquear no competitivamente

los receptores N-Metil Daspartato (NMDA)”.

Su uso ha mostrado un efecto benéﬁco

en la reducción de la intensidad de dolor

post-operatorio y menor cantidad de anes-

tésicos, con una reducción constante en el

uso de morﬁna y antiinﬂamatorios no este-

roideos post-operatorios. “Las dosis evalua-

das van de 30 a 50 mg/kg(20) con manteni-

miento de 7 a 15 mg/kg/h”.

Diversos estudios muestran disminución del

uso de opioides peri-operatorios y postope-

ratorios si alguno de los fármacos anterior-

mente mencionados es agregado, si son

combinados en un enfoque multimodal,

es posible disminuir al máximo el uso de

opioides. La OFA sencillamente es eso, una

anestesia multimodal. Agregar cualquiera

de los fármacos mencionados a la técnica

anestésica habitual reducirá el uso de opioi-

des. El siguiente gráﬁco, resume su uso:

CHAVEZ RUIZ, C. N., ESCOBAR FLORES, A. E., ORTIZ ANDRADE, L. A., & ULLOA VALLEJO, L. V.

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RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

Gráﬁco 1. Protocolo farmacológico en el IMSS, Ciudad Obregón, Sonora

Fuente: (Chávez & Nava, 2015)

Casos Clínicos

En este apartado, se mostraran algunas ex-

periencias en materia práctica, en (Díaz, et

al., 2018) comparte un caso, paciente de

sexo femenino de 31 años, 133 kg y 173 cm,

programada para realización de gastrecto-

mía vertical en manga laparoscópica. Como

antecedente personal destaca únicamente

una obesidad mórbida (IMC de 44,4). Pre-

viamente había sido intervenida en varias

ocasiones por sinus pilonidal, bajo aneste-

sia intradural sin incidencias.

En cuanto a la exploración de la vía aérea

presentaba: “un Mallampati II, una distan-

cia tiromentoniana superior a 6,5 cm y una

apertura bucal y movilidad cervical norma-

les. Se obtuvo el consentimiento informado

para realizar una OFA y se premedicó con

300 mg de gabapentina una hora antes del

inicio de la anestesia” (Díaz, et al., 2018).

Ya en quirófano se monitorizó el registro

electrocardiográﬁco (ECG), la frecuencia

cardíaca (FC), la presión arterial no invasiva

(PANI), la pulsioximetría (SatO2), la profun-

didad anestésica mediante índice biespec-

tral (BIS), y la relajación muscular con moni-

tor TOF-watch. Posteriormente se procedió

a realizar un cebado con:

“dexmedetomidina a 0,2 µg/kg-1, y se

inició perfusión continua con dexme-

detomidina a 0,1 µg/kg-1/h, ketamina

a 0,1 mg/kg-1/h y lidocaína a 1 mg/kg-

1/h, todo ello ajustado a peso ideal (68

kg). Posteriormente se administraron 2g

de metamizol, 50 mg de dexketoprofe-

no, 3 g de sulfato de magnesio y 10 mg

de dexametasona. Pasados 10 minutos

desde el cebado de dexmedetomidina

y del inicio de las perfusiones, se rea-

lizó preoxigenación con mascarilla fa-

cial y se administraron bolos de 0,1 µg/

kg-1 de dexmedetomidina, 0,1 µg/kg-1

de ketamina y 1 mg/kg-1 de lidocaína.

Para la inducción anestésica, se admi-

nistró bolo de 3 mg/kg-1 de propofol

y de 1,2 mg/kg-1 de rocuronio, proce-

diéndose a intubación orotraqueal sin

incidencias. Se inició el mantenimiento

de la hipnosis con desﬂurano ajustando

su end-tidal según los valores de BIS.

El mantenimiento de la relajación neu-

romuscular profunda se realizó admi-

nistrando bolos de rocuronio”.

Concluye (Díaz, et al., 2018) “si bien hay

múltiples publicaciones que avalan la utili-

zación de anestesia libre de opioides (OFA)

en cirugía laparoscópica, y otras que de-

USO DE LA KETAMINA EN EL TRANSANESTÉSICO DURANTE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA COMO COADYU-

VANTE EN ANESTESIA GENERAL INTRAVENOSA

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RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

muestran la reducción del uso de opioides

postoperatorios con el uso de lidocaína in-

travenosa tras laparotomía, la OFA no está

descrita para la realización de laparotomía”.

Argumentan en su experiencia en cuanto a

esta técnica, la laparotomía supone un es-

trés quirúrgico muy superior a la laparosco-

pia, “sería difícil prescindir de la adminis-

tración de opiáceos para su control” (Díaz,

et al., 2018). Es por esto que la técnica re-

comendada para este tipo de cirugía es la

anestesia combinada. Concluyen en este

caso, no existía la posibilidad de usar esta

técnica en el caso descrito anteriormente,

porque la laparotomía no estaba prevista y

no se colocó un catéter epidural antes de

iniciar la cirugía.

No obstante, la hemodinámica como el do-

lor fueron adecuadamente controlados y

la paciente no presentó durante su estan-

cia hospitalaria complicaciones como las

PONV, ni un aumento del tiempo de ingreso

habitual. La posibilidad de realizar una anal-

gesia locorregional en la URPA contribuyó a

la ausencia de dolor y al confort de la pa-

ciente en el postoperatorio, no requiriendo

mórﬁcos en el ingreso. En este grupo de

pacientes la colocación de un catéter epi-

dural puede ser diﬁcultosa y no exenta de

riesgos, por lo que se plantea la OFA como

una posible alternativa.

Los opiáceos presentan numerosos efec-

tos secundarios (Díaz, et al., 2018) como:

depresión respiratoria, prurito, náuseas y

vómitos, obstrucción intestinal, estreñimien-

to, retención urinaria, disminución del gas-

to cardiaco, mareos, somnolencia y rigidez

muscular de corta duración, tolerancia por

insensibilización e hiperalgesia inmediata,

que pueden evolucionar a síndrome de dolor

crónico. La anestesia libre de opioide surgió

como alternativa para evitar estos proble-

mas en pacientes especialmente sensibles,

siendo las indicaciones más aceptadas de la

misma la obesidad, la apnea obstructiva del

sueño, la adicción a los opioides y los síndro-

mes de hiperalgesia o de dolor crónico.

Otro estudio pero realizado en España es

el de (Malo, et al., 2020) fue observacional,

prospectivo, descriptivo en serie de casos

durante el año 2018 en el Hospital Univer-

sitario Virgen de la Victoria (Málaga). Se

incluyeron todos los pacientes sometidos

a cirugía bariátrica laparoscópica que die-

ron consentimiento para la realización de

la técnica de OFA y no presentaron con-

traindicación para dicha técnica conforme

al protocolo Anestesia libre de opioides:

“hipersensibilidad a los fármacos, bloqueo

cardiaco avanzado (grado 2 o 3) en ausen-

cia de marcapasos, hipotensión no contro-

lada, enfermedad cerebrovascular aguda,

insuﬁciencia hepática y sepsis”.

Los datos quedaron recogidos en las histo-

rias clínicas de los pacientes. El protocolo

se inicia premedicando con 300 mg de ga-

bapentina 1 hora antes del inicio de la cirugía.

Al llegar a quirófano, y tras monitorización de

electro-cardiograma, saturación y tensión ar-

terial no invasiva (Malo, et al., 2020):

“se inicia perfusión continua de dexme-

detomidina de 0,1 µg/Kg/h, lidocaína 1

mg/Kg/h y ketamina 0,1 mg/Kg/h. Se-

guidamente se administra metamizol 2

g, dexketoprofeno 50 mg, dexametaso-

na 10 mg y sulfato de magnesio 3 g.

A continuación, se procede a la induc-

ción con bolo de dexmedetomidina de

0,1 µg/Kg, lidocaína 1 mg/Kg, ketamina

0,1 mg/Kg, propofol 3 mg/Kg y rocuro-

nio 1 mg/Kg. Previamente a la incisión

se inﬁltraron los puertos de la laparos-

copia con 25 mg de levobupivacaína

0,25%. El mantenimiento anestésico se

inicia con sevoﬂurano o desﬂurano para

mantener el índice biespectral (BIS) en-

tre 40 y 60, rocuronio para mantener re-

lajación profunda y dexmedetomidina,

lidocaína y ketamina según valores he-

modinámicos”.

Las variables recogidas fueron: sexo,

edad, índice de masa corporal (IMC), mi-

nutos en el quirófano, hipertensión arterial

(HTA) tras la intubación orotraqueal (IOT),

CHAVEZ RUIZ, C. N., ESCOBAR FLORES, A. E., ORTIZ ANDRADE, L. A., & ULLOA VALLEJO, L. V.

335

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

HTA e hipotensión intraoperatorias (en-

tendidas como variaciones superiores al

30% del valor basal de tensión arterial).

A la llegada a la Unidad de Recuperación

Post Anestésica (URPA) se midió la satu-

ración arterial de oxigeno (SpO2) medida

por pulsioximetría sin O2 suplementario en

el traslado, HTA e hipotensión, miligramos

de petidina consumidos en la estancia y se

evaluó el dolor mediante la escala analógi-

ca visual (EVA) a la entrada y salida de la

URPA. Los resultados obtenidos se mues-

tran en la siguiente tabla:

Tabla 1. Puntuación obtenida en la escala analógica visual (EVA) a la llegada a la Uni-

dad de Recuperación Post Anestésica

Fuente: (Malo, et al., 2020).

Explica (Malo, et al., 2020) “el 82% de los

pacientes no recibieron petidina como res-

cate frente al dolor durante la estancia en

URPA; el grupo de tratados recibió dosis

bajas: tres pacientes (7,9%) recibieron 30

mg y cuatro pacientes (10,5%) 50 mg; no se

administraron otros opioides”. Al dar el alta

de la URPA, la puntuación EVA fue inferior a

4 en todos los casos.

Destaca en sus resultados (Malo, et al.,

2020) dos casos en los que la laparosco-

pia se reconvirtió a cirugía abierta; en uno

de ellos “se utilizó esmolol y urapidilo, sin

requerir opioides intra-operatorios”. Ambos

pacientes presentaron una puntuación EVA

de 0 a la “llegada a URPA y se les admi-

nistró 30 mg de petidina durante el posto-

peratorio”. No obtuvieron ningún resultado

con efecto adverso grave, por ejemplo, sín-

tomas de intoxicación por anestésicos loca-

les, alucinaciones, anaﬁlaxia, o hemorragia

asociable a la técnica anestésica.

Concluyen con respecto al uso de esta téc-

nica (Malo, et al., 2020):

“los resultados de nuestro trabajo re-

ﬂejan la capacidad de la OFA de con-

seguir un control hemodinámico y del

dolor sin aparición de efectos adver-

sos asociables a la técnica anestésica.

Si bien se trata de una muestra peque-

ña, entre los aspectos a destacar se

encuentra la disminución de NVPO y la

escasa desaturación postoperatoria,

así como una reducción en el consumo

postoperatorio inmediato de opioides”.

Como limitación destacan, el inconvenien-

te que se plantea a la hora de comparar

resultados entre diferentes estudios que

emplean OFA son las diferentes alterna-

USO DE LA KETAMINA EN EL TRANSANESTÉSICO DURANTE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA COMO COADYU-

VANTE EN ANESTESIA GENERAL INTRAVENOSA

336

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

tivas para realizar la técnica. Además, “al

incluirse en OFA toda aquella anestesia en

la que no se empleen opioides, muchos es-

tudios con esta denominación se reﬁeren a

técnicas en las que se emplea anestesia lo-

corregional” (Malo, et al., 2020).

La cirugía de Bypass gástrico es un tra-

tamiento que está indicado en obesidad

mórbida. México ocupa el primer lugar

en obesidad a nivel mundial, así lo aﬁrma

(Federación Mexicana de Colegios, et al.,

2016): “las repercusiones en la farmacoci-

nética y farmacodinamia de los anestésicos,

en este grupo de población, convierten a

estos pacientes en un reto para su manejo”.

La anestesia total intravenosa libre de opioi-

des, parece ofrecer muchos beneﬁcios en el

peri-operatorio. Se resume el caso tratado:

“Paciente femenina de 30 años, diag-

nóstico obesidad mórbida, peso 180

kg, Talla 1.72 mt, IMC: 54kg/m2, CdC

352 cm. Se realiza Bypass gástrico.

Manejo anestésico: Monitore tipo I y

II, BIS, Tren de cuatro, técnica anesté-

sica; TIVA libre de opioides, dosis cal-

culadas a peso ideal 67kg, Inducción;

dexmedetomidina 45mcg, ketamina

20mg, Lidocaína 100mg, sulfato de

magnesio 2.7grs, Propofol 110mg* y ro-

curonio 100mg. Se inicia perfusión de

Dexmedetomidina 0.5mcg/kg/hr, Ke-

tamina 0.25mg/kg/hr, lidocaína 1.5mg/

kg/hr, sulfato de mg 4mg/kg/hr, propo-

fol 6mcg/ml*. Analgesia a base de pa-

racetamol 1gr, dexketoprofeno 50mg y

ketamina 13mg. Antihemetico; Ondase-

tron 4mg. Se extuba satisfactoriamen-

te, Ramssey 2, Aldrete 9, ECN 0/10.

Analgesia posquirúrgica Buprenorﬁna

400mcg para 24 hrs, rescates 60mcg

(max 6). Antiemético; Metoclopramida

10mg c/8hrs, recates ondasetron 4mg.

No requirió rescates de analgesia y an-

tiemético”.

El empleo de fármacos con efectos sinér-

gicos o aditivos, utilizados libre de opioi-

des, concluyen en (Federación Mexicana

de Colegios, et al., 2016) “mejoran no solo

la eﬁcacia, sino también la seguridad del

manejo analgésico, proporcionando un

despertar optimo y evita la depresión res-

piratoria”. La perfusión de opioides y el uso

de halogenados son potencialmente eme-

togenos, el no usar estos medicamentos,

asegura menor incidencia de náuseas y

vómitos. Dichos beneﬁcios se vieron reﬂe-

jados en los resultados encontrados en el

peri-operatorio, en este reporte de caso. Se

observó que “la anestesia libre de opioides

ofrece beneﬁcios signiﬁcativos, mejorando

la seguridad y control de la anestesia, en

cirugía de bypass gástrico”.

Conclusión

Los opiáceos se usan ampliamente en la

práctica anestésica debido a su potente

efecto analgésico y la adecuada estabilidad

hemodinámica. No obstante, los opiáceos

tienen una gran cantidad de efectos adver-

sos en los pacientes con obesidad, como: la

depresión respiratoria, debilidad muscular,

mareos y retención urinaria. Su uso continuo

provoca hiperalgesia y tolerancia o adicción

a los opioides. La anestesia libre de opioi-

des se aplica para mejorar la calidad de

recuperación postquirúrgica reduciendo el

consumo de opioides postoperatorios.

La anestesia libre de opioide surgió como

intento de evitar estos problemas en pa-

cientes especialmente sensibles a los com-

ponentes, siendo las indicaciones más

aceptadas de la misma la obesidad, la ap-

nea obstructiva del sueño, la adicción a los

opioides y los síndromes de hiperalgesia o

de dolor crónico. La idea de una anestesia

libre de opioides representa un cambio de

paradigma, debido a que las últimas gene-

raciones de anestesiólogos han concebido

a los opioides como indispensables para al-

canzar las metas anestésicas.

El cumplir con estos objetivos sin el uso de

un solo microgramo de opioide sintético re-

sulta en un cambio necesario que dará me-

jor periodo de recuperación del paciente en

casos de cirugía bariátrica, mejorando su

CHAVEZ RUIZ, C. N., ESCOBAR FLORES, A. E., ORTIZ ANDRADE, L. A., & ULLOA VALLEJO, L. V.

337

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

calidad de vida. Entre los fármacos frecuen-

temente usados para reemplazar a los opioi-

des se encuentran: la dexmedetomidina,

lidocaína, sulfato de magnesio, ketamina,

esmolol, antiinﬂamatorios no esteroideos y

paracetamol. Agregar cualquiera de los fár-

macos mencionados a la técnica anestésica

habitual reducirá el uso de opioides. Es re-

comendable inicialmente realizar una técni-

ca ahorradora de opioides, ganar experien-

cia, familiarizarse con los efectos clínicos y

posteriormente excluirlos por completo.

También se ha documentado en estudios

recientes, como los consultados en la pre-

sente investigación, que el uso intra-opera-

torio de ketamina contribuye a alivio del do-

lor postoperatorio de pacientes sometidos a

colecistectomía laparoscópica, por su efec-

to bloqueador de receptores NMDA, permi-

tiendo una mínima reducción en el consumo

de opioides en el postoperatorio agudo y la

intensidad del dolor hasta 48 horas des-

pués de la agresión quirúrgica.

Este tipo de procedimiento debe planiﬁcarse

de manera individual para cada paciente, se

busca aumentar la eﬁcacia minimizando los

efectos adversos, para ello se deben cono-

cer los perﬁles de seguridad de cada fárma-

co. Un dolor inadecuadamente controlado

afecta negativamente la calidad de vida, la

recuperación funcional, el riesgo de compli-

caciones postquirúrgicas y el riesgo de do-

lor postquirúrgico persistente o crónico.

Bibliografía

Álvarez, J., Colom, A., Leiva, M., Berry, L., Urrutia, S.,

& Yañez, J. (2018). Efecto de ketamina intraopera-

toria sobre consumo demorﬁna durante 24 horas

postoperatorias de pacientes obesos sometidos

a gastrectomía en manga por videolaparoscopía.

Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado. Revis-

ta Medica Clinica Las Condes, 29(6), 678 - 684.

doi:https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2018.10.004

Chávez, I., & Nava, J. (2015). Anestesia libre de

opioides.La reivindicación de los «adyuvantes».

Revista Mexicana de Anestesiología, 38(1), 310

- 313. Retrieved 2022, from https://www.medigra-

phic.com

Correa, J. (2021). Asociacion entre el uso de Keta-

mina intravenosa y el control del dolor post opera-

torio en Colecistemia Laparoscopica. Universidad

de Cartagena, Cartagena. Retrieved 2022, from

https://repositorio.unicartagena.edu.co

Díaz, J., Malo, A., Bustamante, C., Escalona, J.,

Cruz, J., & Guerrero, J. (2018). Laparotomía en un

paciente bajo anestesia libre de opiáceos. Anales

del Sistema Sanitario de Navarra, 41(2). doi:ht-

tps://dx.doi.org/10.23938/assn.0294

Federación Mexicana de Colegios, et al. (2016). Al-

ternativa de manejo de complicaciones de vía aé-

rea inferior en esofagectomía laparoscópicaAnaﬁ-

laxia por midazolam, reporte de un caso: Hospital

Juárez de MéxicoAnalgesia postoperatoria con

bupivacaina-morﬁna espinal en pacientes someti-

dos a cirugía. Anestesia en México, 28(1), 42 - 96.

Retrieved 2022, from https://www.scielo.org.mx

Malo, A., Díaz, J., Escalona, J., Romero, S., Cruz, J.,

& Guerrero, J. (2020). Impacto de la Anestesia li-

bre de opioides en Cirugía Bariátrica. Anales del

Sistema Sanitario de Navarra, 43(1). doi:https://

dx.doi.org/10.23938/assn.0757

Rayme, V. (2020). Uso de Ketamina preincisional en

Colectomia convencional. Universidad San Martin

de Porres, Lima. Retrieved 2022, from https://repo-

sitorio.usmp.edu.pe

Rodríguez, H. (2022). Uso de la anestesia libre de

opioides en pacientes obesos sometidos a ciru-

gía. Universidad Europea de Valencia, Valencia.

Retrieved 2022, from https://titula.universidadeu-

ropea.com

CITAR ESTE ARTICULO:

Chavez Ruiz, C. N., Escobar Flores, A. E., Ortiz Andrade, L. A., & Ulloa Vallejo, L.

V. (2022). Uso de la Ketamina en el Transanestésico durante la Cirugía Bariátri-

ca como coadyuvante en Anestesia General Intravenosa. RECIMUNDO, 6(4),

327-337. https://doi.org/10.26820/recimundo/6.(4).octubre.2022.327-337

USO DE LA KETAMINA EN EL TRANSANESTÉSICO DURANTE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA COMO COADYU-

VANTE EN ANESTESIA GENERAL INTRAVENOSA