DOI: 10.26820/recimundo/7.(1).enero.2023.322-327
URL: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/1956
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIMUNDO
ISSN: 2588-073X
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 322-327
Acidemia propiónica en Ecuador a propósito un caso
Propionic acidemia in Ecuador on purpose a case
A acidemia propiónica no Equador de propósito um caso
Maria Isabel Pacheco Arias
1
RECIBIDO: 10/01/2023 ACEPTADO: 26/02/2023 PUBLICADO: 27/03/2023
1. Magíster en Salud Pública; Médico; Hospital de la II D.E "Libertad"; Guayaquil, Ecuador; mar.isabel.87@
hotmail.com; https://orcid.org/0000-0001-9178-8419
CORRESPONDENCIA
Maria Isabel Pacheco Arias
mar.isabel.87@hotmail.com
Guayaquil, Ecuador
© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2023
RESUMEN
Si bien los errores innatos del metabolismo más frecuentes son los trastornos del ciclo de la urea, las acidemias orgánicas
representan el 30% y pueden ser letales en el periodo neonatal. Se caracterizan por la acumulación tóxica de ácidos or-
gánicos, e incremento de su excreción urinaria debido a un déficit enzimático en las vías de degradación de los aminoáci-
dos. Se presenta caso clínico de paciente masculino de 9 meses de edad, comienza con estreñimiento, convulsiones tóni-
co clínicos focalizados en lado derecho por 7 ocasiones en una sola noche, fiebre de 39 grados que no cede, luego de la
realización de exámenes correspondientes de laboratorio e imágenes, se observa hipomielinizacion y se sospecha alguna
enfermedad metabólica, confirmándose acidemia propiónica. En cuanto al tratamiento de esta enfermedad que hasta los
momentos no tiene cura, el objetivo es aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes, se debe restringir
en base a dieta proteínas suplementadas con una mezcla de aminoácidos exenta de los aminoácidos propionogénicos,
evitar ayuno, y administrar antibióticos para evitar la producción de propionato por parte de la flora intestinal. Ante la
presencia de hiperamoniemias, se administran fármacos para corregir los bajos niveles de carnitina libre y promover la
excreción de metabolitos tóxicos como la L carnitina, y para mejorar el metabolismo urea y amonio. El trasplante hepático
es una opción terapéutica en los últimos años, que, aunque no cura la enfermedad, reduce las crisis metabólicas, mejora
la tolerancia de proteínas, en la mistad de los casos reduce la cardiomiopatía y mejora la sintomatología neurológica, sin
embargo, es una terapia costosa y que puede ocasionar complicaciones propias del trasplante.
Palabras clave: Dieta, Proteínas, Urea, Carnitina, Neonatal.
ABSTRACT
Although the most frequent inborn errors of metabolism are disorders of the urea cycle, organic acidemias represent 30%
and can be fatal in the neonatal period. They are characterized by the toxic accumulation of organic acids and an increase
in their urinary excretion due to an enzymatic deficit in the amino acid degradation pathways. A clinical case of a 9-month-
old male patient is presented, he begins with constipation, clinical tonic seizures focused on the right side for 7 occasions
in a single night, a fever of 39 degrees that does not subside, after carrying out the corresponding laboratory tests and im-
ages, hypomyelination is observed and some metabolic disease is suspected, confirming Propionic Acidemia. Regarding
the treatment of this disease, which until now has no cure, the objective is to relieve symptoms and improve the quality of
life of patients, protein supplemented with a mixture of amino acids free of propionogenic amino acids should be restricted
based on the diet , avoid fasting, and administer antibiotics to prevent the production of propionate by the intestinal flora. In
the presence of hyperammonemia, drugs are administered to correct low levels of free carnitine and promote the excretion
of toxic metabolites such as L-carnitine, and to improve urea and ammonia metabolism. Liver transplantation has been a
therapeutic option in recent years, which, although it does not cure the disease, reduces metabolic crises, improves protein
tolerance, and in many cases reduces cardiomyopathy and improves neurological symptoms. However, it is an expensive
therapy that can cause complications of the transplant.
Keywords: Diet, Proteins, Urea, Carnitine, Neonatal.
RESUMO
Enquanto os erros congénitos mais frequentes do metabolismo são as perturbações do ciclo da ureia, as acidemias or-
gânicas representam 30% e podem ser letais no período neonatal. Caracterizam-se pela acumulação tóxica de ácidos
orgânicos e pelo aumento da excreção urinária devido à deficiência enzimática nas vias de degradação de aminoácidos.
Apresentamos o caso clínico de um paciente do sexo masculino de 9 meses, que começa com a obstipação, convulsões
tónico-clínicas centradas no lado direito 7 vezes numa única noite, febre de 39 graus que não diminui, após a realização
dos testes laboratoriais e imagiológicos correspondentes, observa-se hipomielinização e suspeita-se de uma doença
metabólica, confirmando uma acidemia propiónica. Quanto ao tratamento desta doença, que até agora não tem cura,
o objectivo é aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos doentes, com restrições alimentares baseadas em
proteínas suplementadas com uma mistura de aminoácidos livres de aminoácidos propionogénicos, evitando o jejum, e
administrando antibióticos para evitar a produção de propionato pela flora intestinal. Na presença de hiperamonemia, são
administrados medicamentos para corrigir baixos níveis de carnitina livre e promover a excreção de metabolitos tóxicos
como a L carnitina, e para melhorar o metabolismo da ureia e do amónio. O transplante do fígado é uma opção terapêutica
nos últimos anos, que, embora não cure a doença, reduz as crises metabólicas, melhora a tolerância proteica, na maioria
dos casos reduz a cardiomiopatia e melhora os sintomas neurológicos; contudo, é uma terapia dispendiosa e pode causar
complicações no transplante.
Palavras-chave: Dieta, Proteína, Ureia, Carnitina, Neonatal.
324
RECIMUNDO VOL. 7 N°1 (2023)
Introducción
Los errores innatos del metabolismo en eta-
pa neonatal son raros, aunque en conjunto
conforman un porcentaje significativo de la
patología neonatal, con una incidencia de
1 caso en cada 800 a 2500 nacimientos. Si
bien los errores innatos del metabolismo más
frecuentes son los trastornos del ciclo de la
urea, las acidemias orgánicas representan
el 30% y pueden ser letales en el periodo
neonatal. Se caracterizan por la acumula-
ción tóxica de ácidos orgánicos (isovalérico,
propiónico y metilmalónico) e incremento de
su excreción urinaria debido a un déficit en-
zimático en las vías de degradación de los
aminoácidos (Saldaña García et al., 2021).
Se origina por el déficit de la enzima pro-
pionil-CoA-carboxilasa, compuesta por su-
bunidades alfa y beta codificadas, respec-
tivamente, por los genes PCCA y PCCB.1,2
La mayoría de los pacientes son heteroci-
gotos para la mutación, por lo que es difícil
establecer una relación genotipo-fenotipo.
El ácido propiónico es un catabolito de las
proteínas (isoleucina, valina, treonina, me-
tionina), lípidos (ácidos grasos de cadena
impar y colesterol) y producción bacteriana
intestinal. La propionil-CoA-carboxilasa lo
carboxila a ácido metilmalónico utilizando
biotina como cofactor (Moliner et al., 2020).
Existen dos situaciones fundamentales en
las que nos enfrentamos a esta patología.
El paciente pediátrico de corta edad en la
que el diagnóstico es reciente e insidioso,
y se encuentra en un momento agudo de la
evolución. Y el segundo caso de una edad
mayor con complicaciones ya establecidas,
pero generalmente estables y bien controla-
dos (López & Martínez, 2020).
Alrededor del 80% de los pacientes presen-
ta la forma de aparición temprana o neonatal
aguda (diagnosticada antes de los tres me-
ses de edad). Corresponde la forma clásica
y más grave, caracterizada por presentar
síntomas clínicos sugestivos de intoleran-
cia a las proteínas, como descompensación
PACHECO ARIAS, M. I.
grave, determinada por acidosis metabólica
e hiperamonemia, además de letargia, vómi-
tos, rechazo al alimento, deshidratación, hi-
potonía, convulsiones y arritmias cardíacas,
que pueden causar la muerte a edades tem-
pranas. La segunda forma de aparición es
la tardía o progresiva crónica, la cual mues-
tra retardo en el crecimiento y del desarrollo.
Esta entidad se asocia, por lo general, con
complicaciones neurológicas; además, pue-
de presentar miocardiopatía, mayormente
dilatada. Se ha asociado con el síndrome
de QT largo, alteraciones gastrointestinales,
renales, hematológicas, inmunológicas, der-
matológicas y trastorno del espectro autista
(Cammarata-Scalisi et al., 2019).
Sintomatología
Los síntomas de la AP neonatal se presen-
tan desde la primera semana de vida ex-
trauterina, y comprenden anorexia y recha-
zo a los alimentos, vómitos y deshidratación,
pérdida de peso corporal, y disminución del
tono muscular y convulsiones. Todos estos
síntomas pueden culminar en un coma agu-
do. Los daños neurológicos pueden cau-
sar retraso del desarrollo psicomotor, que
se agravaría y se profundizaría si la AP no
se detecta a tiempo, y no se corrige. La AP
también puede ocasionar disfunción renal y
miocardiopatía (Benavente et al., 2020).
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta
las manifestaciones clínicas, la presencia de
metabolitos en muestras de orina y plasma.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante
la determinación de la actividad enzimática
de la propionil CoA carboxilasa en cultivo de
fibroblastos o leucocitos. El pronóstico de
este desorden es pobre, aunque el diagnós-
tico temprano combinado con un tratamien-
to efectivo puede mejorar la calidad de vida
de estos individuos; las formas severas de
la entidad pueden causar daño neurológico
irreversible o la muerte en la población pe-
diátrica o neonatal (Licourt Otero et al., 2018).
325
RECIMUNDO VOL. 7 N°1 (2023)
ACIDEMIA PROPIÓNICA EN ECUADOR A PROPÓSITO UN CASO
Ante la sospecha de cualquier error innato
del metabolismo lo primero que debe ha-
cerse es solicitar: gasometría, lactato, glu-
cemia, cuerpos cetónicos, amonio, iones,
transaminasas y coagulación. Enseguida,
para el diagnóstico específico: estudios de
sangre (aminoácidos, acilcarnitinas y acti-
vidad de biotinidasa), orina (aminoácidos,
ácidos orgánicos y ácido orótico) y genéti-
ca (Saldaña García et al., 2021).
Tratamiento
Actualmente, no existe cura para la AP, por
lo que el tratamiento de la enfermedad se
basa en una corrección metabólica que
alivie la sintomatología y mejore la calidad
de vida de los pacientes. El tratamiento a
largo plazo está fundamentalmente basa-
do en una dieta restringida en proteínas y
suplementada con una mezcla de aminoá-
cidos exenta de los aminoácidos propiono-
génicos, en evitar estados de ayuno que
fomenten el catabolismo de proteínas y en
un tratamiento con antibióticos para evitar
la producción de propionato por parte de la
flora intestinal. Esta dieta suele suplemen-
tarse con L-carnitina, para corregir los ba-
jos niveles de carnitina libre y promover la
excreción de metabolitos tóxicos. Durante
las crisis agudas, la hiperamonemia puede
ser tratada con N-carbamilglutamato para
estimular el ciclo de la urea o benzoato de
sodio y sesiones de hemodiálisis o hemo-
filtración en los casos más agudos; la ce-
toacidosis es tratada mediante bicarbonato
sódico (Alonso Barroso, 2020).
El tratamiento de los errores innatos del
metabolismo con hiperamoniemia (más de
150 mM/L), como es el caso de la acide-
mia propiónica, es una urgencia médica. Lo
primero que debe hacerse es interrumpir
el aporte proteico durante 24 a 48 horas y
mantener un alto aporte calórico, casi siem-
pre a expensas de hidratos de carbono, in-
cluso asociando insulina si fuera necesario.
Si no se sospecha un defecto de la betaoxi-
dación, que casi siempre cursa con acido-
sis metabólica con anión GAP aumentado,
hipoglucemia y cuerpos cetónicos nega-
tivos, podrán agregarse lípidos intraveno-
sos como fuente de energía para favorecer
el anabolismo. Así, en recién nacidos, se
aconseja aportar mínimo 80 Kcal/kg/día a
expensas de hidratos de carbono y, si no se
sospecha un defecto de la betaoxidación, a
expensas de lípidos e hidratos de carbono
(Saldaña García et al., 2021).
Se dispone de diferentes fármacos que ac-
túan en distintos sitios: estimulan el ciclo de
la urea (L-arginina y ácido carbaglúmico o
N-carbamilglutamato), quelando el amonio
(benzoato sódico, fenilbutirato y fenilace-
tato) o mejorando las vías metabólicas de
otros errores innatos del metabolismo que,
secundariamente, inhiben el ciclo de la urea
(carnitina, hidroxicobalamina, biotina...). En
todas las hiperamoniemias, sobre todo en
los defectos del ciclo de la urea, debe in-
dicarse, al menos, un quelante del amonio
(benzoato sódico o fenilbutirato). A su vez,
en todas las hiperamoniemias puede agre-
garse L-arginina para estimular el ciclo de
la urea y carnitina como cofactor. En el caso
de las acidemias orgánicas, defectos de la
beta-oxidación, la enfermedad de la orina
con olor a jarabe de arce y otras (por ejem-
plo, insuficiencia hepática aguda), puede
agregarse N-acetilcarbamilglutamato (Sal-
daña García et al., 2021).
El trasplante hepático también es usado
como otra posible estrategia terapéutica, ya
que el hígado es el principal órgano metabo-
lizador de PCAA. Tras el trasplante, los estu-
dios muestran una reversión de la enferme-
dad hacía un fenotipo menos severo en el que
se reduce la aparición de crisis metabólicas
agudas y mejora la tolerancia a las proteínas.
Además, se ha observado que, en aproxima-
damente la mitad de los pacientes trasplan-
tados, se produce una reversión de la cardio-
miopatía y, en algunos casos, también mejora
la sintomatología neurológica. Sin embargo,
el alto coste económico y las complicaciones
derivadas del propio trasplante hacen que no
sea la terapia más adecuada en todos los ca-
sos (Alonso Barroso, 2020).
326
RECIMUNDO VOL. 7 N°1 (2023)
Presentación de caso clínico
Paciente masculino de 9 meses de edad,
comienza con estreñimiento, presenta con-
vulsiones tónico clínicos focalizadas en lado
derecho por 7 ocasiones en una sola noche,
es hospitalizado, se realizó impregnación
con epamin y levetericetam, a la cuarta
convulsión presenta fiebre de 39 g que no
cede con antipiréticos ni hidratación, reali-
zan exámenes el cual esta alterado la IGG
colocan inmuglobulina IGG dosis única,
ácido láctico 2.1, urea 9, amonio elevado a
180 mg, pasando a unidades intermedios
por dos días luego pasa a sala de pediatría,
paciente presenta hipotonía.
Se realiza ecografía abdominal completa,
arrojando resultado normal. Los cultivos de
líquido cefalorraquídeo, sangre, orina y heces
no arrojaron la presencia de agentes patóge-
nos. El perfil de toxoplasmosis, rubeola, cito-
megalovirus, herpes simple y otros agentes
(toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, her-
pes simple virus and other agents; torch, por
sus siglas en inglés) fue igualmente negativo,
las transaminasas hepáticas y el perfil tiroideo
se encontraron dentro de la normalidad.
Se realiza resonancia magnética y se obser-
va de forma difusa generalizada restricción
a la difusión de la corteza cerebral, con pa-
trón giriforme que compromete casi la totali-
dad de los lóbulos cerebrales, sin efecto de
masa ni edema, ni cambios tras el contraste
EV, asociado a dichos hallazgos se obser-
va tenue hipertensidad en t2 en los glóbu-
los pálidos de forma simétrica bilateral sin
efecto de masa ni edema, se observa hipo-
mielinizacion para la edad, tronco cerebral y
hemisferio cerebelosos sin evidencia, EEG
normal, video electroencefalograma normal.
Aminoácidos en sangre y de orina, los cua-
les no realizan en el país, solo toman la
muestra y demora alrededor de 5 meses a
7 en dar los resultados.
Diagnóstico: por alteraciones de resonan-
cia magnética se sospecha alguna enfer-
medad metabólica.
Medicamentos administrados: L carnitina
carnisin 5 ml cada 12 horas, biotina de 5000
mcg cada 12 horas, complejo b de 1000
mcg una vez al día, ácido fólico en gotas 4
gotas al día, eubioflor gotas 5 gotas en ayu-
nas y 5 gotas por las noches, hierro gotas lu-
nes -miércoles-viernes, kid cal suspensión 2
ml x las tardes, ceumid 1.5 cc cada 12 horas.
Terapias: ocupacional y física 2 veces por
semana en casa.
Dieta: formula LIBRE DE AMINOACIDOS Y
PROTEINAS, formula libre de lisina y baja
en los esenciales aminoácidos, como vali-
na, isoleucina y trionina.
Discusión
En cuanto al abordaje terapéutico y farma-
cológico de este caso clínico, concuerda
con el estudio de Saldaña García et al (2021)
y Alonso Barroso (2020) en cuanto a la ad-
ministración de urea, amonio, L carnitina,
para corregir los bajos niveles de carnitina
libre y promover la excreción de metabolitos
tóxicos, el cual también es utilizado en pre-
sencia de hipomielinizacion como en este
caso. El resto del tratamiento comprende:
antiepiléptico (Ceumid), vitamina b (Bioti-
na), antidiarreico y antiflatulento (Eubioflor),
entre otros. En cuanto al diagnóstico se
realizó estudio de aminoácidos en sangre
y orina como lo establece Licourt Otero et
al (2018), se realiza resonancia magnética
para comprobar también que no haya daño
neurológico, dando un resultado negativo.
Conclusión
La acidemia propiónica, es una patología
muy infrecuente, que debe ser abordada
con la urgencia del caso, por las implicacio-
nes que puede traer en las edades pediátri-
cas o neonatales, que concluyen con daño
neurológico y hasta la muerte. En cuanto al
tratamiento de esta enfermedad que hasta
los momentos no tiene cura, el objetivo es
aliviar los síntomas y mejorar la calidad de
vida de los pacientes, se debe restringir en
base a dieta proteínas suplementadas con
PACHECO ARIAS, M. I.
327
RECIMUNDO VOL. 7 N°1 (2023)
una mezcla de aminoácidos exenta de los
aminoácidos propionogénicos, evitar ayu-
no, y administrar antibióticos para evitar la
producción de propionato por parte de la
flora intestinal. Ante la presencia de hipe-
ramoniemias, se administran fármacos para
corregir los bajos niveles de carnitina libre
y promover la excreción de metabolitos tó-
xicos como la L carnitina, y para mejorar el
metabolismo urea y amonio. El trasplante
hepático es una opción terapéutica en los
últimos años, que, aunque no cura la enfer-
medad, reduce las crisis metabólicas, mejo-
ra la tolerancia de proteínas, en la mistad de
los casos reduce la cardiomiopatía y mejora
la sintomatología neurológica, sin embargo,
es una terapia costosa y que puede ocasio-
nar complicaciones propias del trasplante.
Bibliografía
Alonso Barroso, E. (2020). Estudios fisiopatológicos
para la búsqueda de nuevas dianas terapéuticas
en acidemia propiónica mediante la caracteriza-
ción del modelo murino y el desarrollo de nuevos
modelos celulares humanos basados en iPSCs
[UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID]. https://
repositorio.uam.es/handle/10486/693796
Benavente, R. P., del Valle Leyva, A., & Mesa, I. A.
(2020). Acidemia propiónica: diagnóstico, inter-
vención y respuesta terapéutica en un caso de la
enfermedad en Camagüey. Revista Cubana de Ali-
mentación y Nutrición, 30(2), 11.
Cammarata-Scalisi, F., Yen-Hui, C., Tze-Tze, L., Da
Silva, G., Araque, D., Callea, M., & Avendaño, A.
(2019). Hallazgos clínicos, bioquímicos y molecula-
res de la acidemia propiónica. Reporte de un caso.
Archivos Argentinos de Pediatria, 117(3). https://
doi.org/10.5546/aap.2019.e288
Licourt Otero, D., Vara Cuesta, O. L., Sarmiento Porta-
les, Y., & Toledo Toledo, Z. (2018). Acidemia propió-
nica. Una enfermedad genética rara. Rev. Ciencias
Médicas de Pinar Del Río, 22(2).
López, J. D. R., & Martínez, R. M. (2020). Acidosis pro-
piónica, enfermedad metabólica rara con manejo
anestésico peculiar. Revista Electrónica Aneste-
siaR, 12(5), 3.
Moliner, I. F., Loberaa, I. B., Rodríguez-Villanuevaa,
Á. N., & Jiménezb, C. G. (2020). Acidemia propió-
nica: diagnóstico clínico vs. cribado neonatal. Ar-
chivos Argentinos de Pediatria, 118(1). https://doi.
org/10.5546/aap.2020.e53
Saldaña García, N., López Castillo, M. del C., Mu-
ñoz-Cruzado Rosete, A., & Sánchez Tamayo, T.
(2021). Acidemia propiónica en prematuro con in-
fección asociada. Informe de caso. Acta Pediátri-
ca de México, 42(3), 112. https://doi.org/10.18233/
APM42No3pp112-1202142
CITAR ESTE ARTICULO:
Pacheco Arias, M. I. (2023). Acidemia propiónica en Ecuador a propósito un
caso. RECIMUNDO, 7(1), 322-327. https://doi.org/10.26820/recimundo/7.(1).
enero.2023.322-327
ACIDEMIA PROPIÓNICA EN ECUADOR A PROPÓSITO UN CASO
