RESUMEN
Para la construcción bibliográfica del artículo, se consideró como evento esencial su ubicación en el campo científico documental, fue
necesario establecer su propósito orientado a analizar el daño cardíaco por fiebre reumática activa, caracterizado por la revisión de fuentes secundarias encontradas durante la lectura de artículos, revistas digitales entre otros. Para
llegar a entender que, la presencia del daño cardíaco responde a diferentes factores entre
los cuales la fiebre
reumática activa es uno de ellos, pues, al presentarse
una
infección en las vías respiratorias altas,
trae como resultado subsiguiente
la fiebre enfermedad inflamatoria, con complicaciones no
supurativa y tardía de
infecciones por el Estreptococo B, hemolítico del grupo
A, básicamente faringe amigdalitis y escarlatina; afecta fundamentalmente: corazón, articulaciones, sistema
nervioso central, piel y tejido subcutáneo. Puede causar daño cardíaco permanente, incluidos
en las válvulas cardíacas e insuficiencia cardíaca. Los
tratamientos pueden reducir
el
daño causado
por la
inflamación, aliviar el
dolor,
otros
síntomas y prevenir la
reaparición
de la fiebre
reumática. Sin embargo, la relación entre
las infecciones estreptocócicas y la fiebre reumática no está clara, pero
parece ser que la
bacteria engaña
al
sistema inmunitario. Los estreptococos
contienen una proteína similar a la que poseen ciertos tejidos del cuerpo. Entonces, las células
del
sistema inmunitario que normalmente atacan la bacteria pueden tratar a los propios tejidos del cuerpo como si fueran agentes infecciosos, especialmente los tejidos del corazón, articulaciones,
piel y sistema
nervioso central. Esta reacción del sistema inmunitario termina en
una inflamación que produce un daño permanente
al
corazón que, ocurre a los
10 o 20 años
después de la enfermedad original. Los problemas más frecuentes afectan la válvula
situada
entre las dos cavidades izquierdas del corazón (válvula mitral), pero las
otras válvulas pueden verse
afectadas,
originando estenosis de la válvula, insuficiencia
valvular
y daño del músculo
cardíaco.
Palabras Claves: Corazón;
Daño Cardíaco; Fiebre Reumática;
Activa.
ABSTRACT
For the bibliographic construction of the article, its location in the
documentary scientific field
was
considered as an essential
event, it was necessary
to establish its purpose aimed at analyzing heart damage by active rheumatic
fever, characterized by the
review
secondary sources found
while reading articles, digital
magazines, among others. To come to understand
that, the presence
of heart damage responds
to different factors among which
active rheumatic fever is one
of them, because, when an upper respiratory infection occurs,
it results in subsequent fever inflammatory
disease, with non-supheative and late complications of Streptococcus B
infections, group A hemolytic
disease, basically pharynx tonsillitis and scarlet fever; fundamentally affects: heart,
joints, central nervous
system,
skin
and subcutaneous
tissue.
May cause permanent
heart
damage, including heart valves and car insufficiency. Then, immune
system cells that normally
attack the bacteria can treat the body's own tissues as if they were infectious agents, especially the tissues of the heart, joints, skin, and central nervous system. This immune system reaction
ends in inflammation that causes permanent damage to the heart that occurs 10 to 20
years after the original disease. The most common problems affect the
valve between the two
left chambers of the heart (mitral valve), but the other
valves may be affected, causing valve stenosis,
valve regurgitation, and heart muscle damage.
Keywords:
Heart; Heart Damage; Rheumatic Fever;
Active.
Introducción.
Los aspectos relativos a la presencia de un
daño cardíaco llevan a buscar informaciones precisas y coherentes, vinculadas con
el funcionamiento
del corazón,
el cual es
una
bolsa compuesta por
músculos con vasos
sanguíneos que entran y salen
de
él, situado entre
los pulmones, a
la izquierda del tórax, apoyado sobre
el
diafragma y detrás del esternón. La
masa muscular que lo constituye recibe el nombre de miocardio formada
por tejido muscular
de tipo
cardíaco, que se caracteriza por no estar sometido
a la voluntad, sino que funciona de manera
automática
(a diferencia de los
músculos
del brazo, por ejemplo).
Al precisar su estructura, se visualiza en su interior cuatro cámaras (dos aurículas y dos
ventrículos) separadas por unas válvulas llamadas tricúspide (a
la derecha) y mitral (a la izquierda). Unas gruesas paredes musculares separan la parte derecha e izquierda del corazón, que
actúan como dos corazones coordinados: la parte izquierda
para la sangre arterial (rica en oxígeno), y la derecha para la venosa (pobre en oxígeno). La función del corazón es bombear la sangre a todos los rincones del organismo, que recoge oxígeno a
su paso por
los pulmones y circula hasta el corazón para ser impulsada
a todas las partes del cuerpo. Después de su viaje por el organismo, la sangre queda sin oxígeno y es enviada de
nuevo al corazón para que éste la
bombee a los pulmones con
el fin de recoger más oxígeno.
Así se completa el
ciclo.
Para
impulsar la sangre por los vasos de todo el cuerpo, el corazón se contrae y se relaja
rítmicamente. La fase de contracción se llama sístole, que corresponde a la expulsión
de la sangre fuera de la cavidad. A esta fase sistólica le sigue una fase de relajación muscular llamada diástole, en la que se pueden distinguir dos etapas: una de relajación y otra de succión para arrastrar la sangre hasta el interior.
El ritmo cardíaco, intensidad y fuerza de contracción y relajación están regulados por los centros situados en el hipotálamo (en el cerebro), que elaboran los impulsos nerviosos adecuados, por sustancias químicas como la adrenalina
y noradrenalina, que son hormonas que actúan sobre el corazón.
Como el corazón también
necesita oxígeno para funcionar, en el exterior hay unos
vasos sanguíneos que se lo proporcionan. Si alguno de estos vasos queda obstruido, impidiendo la llegada
de suficiente sangre, los músculos del corazón se van degenerando y se
produce entonces
una angina de pecho o infarto de miocardio. Pero no sólo, estas circunstancias pueden generar daño
cardíaco, existen otros
factores importantes entre los cuales
se cita la fiebre reumática.
En este sentido, Rodríguez y Panadero
(2017), define a la fiebre reumática
“como un proceso inflamatorio generalizado en el que
se encuentran implicados muchos órganos: el corazón,
principalmente, articulaciones
y
sistema nervioso
central”.
(p. 58).
Es decir, su aparición responde a la presencia de una infección que se produce por la presencia
de Streptococcus pyogenes (Estreptococo
Beta-hemolítico
del grupo A o SGA, de la clasificación
de Lancefield), en la
garganta
después de un periodo de latencia de aproximadamente
tres semanas.
Es la causa más habitual de
enfermedad cardiaca adquirida
en
niños y adultos jóvenes en todo el
mundo; es posible que las
personas que han sufrido un episodio
de fiebre reumática
poseen una tendencia a desarrollar
brotes con infecciones por estreptococos repetidas.
Dentro de este orden de ideas, se puede indicar que es probable que la fiebre reumática
sea el resultado de una reacción hiperinmune a alergia bacteriana o a
autoinmunidad. En los
últimos
cincuenta
años, la fiebre
reumática cada
vez se ha hecho
progresivamente menos frecuente y su presentación es ahora excepcional en muchos países, sobre todo en el primer mundo. De todas formas, en aquellos en vías de desarrollo (Asia, África y Sudamérica), es una de las causas más frecuentes de muerte de origen cardiaco. La disminución de la fiebre reumática en los países occidentales no sólo se debe al uso de los antibióticos, sino que también es atribuible al cambio en la virulencia del estreptococo y a cambios en los hábitos sociales. La evidencia microscópica de fiebre reumática aguda se caracteriza porque afecta particularmente a tejidos envueltos por endotelio, como son los vasos sanguíneos, endocardio, pericardio y membranas sinoviales.
Cabe agregar que, Las lesiones de
la fiebre reumática
son más obvias en relación con las
válvulas cardiacas y el pericardio. Los anillos valvulares se engruesan debido al edema y la
infiltración por capilares. Aparecen formaciones
verrucosas de coloración amarillenta o grisácea a lo largo de las líneas de cierre de las válvulas. Es típica la afectación de los anillos valvulares
de las válvulas mitral y aórtica, y rara vez asientan en las válvulas pulmonar o tricúspide. La fiebre
reumática crónica es una secuela de la fiebre reumática aguda, y muchos de sus síntomas
son debidos a la fibrosis que resulta durante la curación o cicatrización de las lesiones de la fiebre
reumática
aguda. Los factores que contribuyen a la patogenia
de la fiebre reumática están
relacionados
tanto
con el agente causal
como con el huésped.
Sin embargo a nivel mundial, se han realizado diferentes estudios relacionados con las infecciones estreptocócicas y su secuela
no supurativa; por ello, se
han
establecido laboratorios especializados en microbiología
de los estreptococos, organizaciones
que aportan informaciones relevantes en cuanto a
los
diferentes grupos serológicos de estreptococos betahemolíticos en
relación
a
su
distribución,
asimismo, destacan
la
presencia de
los
diferentes tipos
de estreptococos tipo A, eventos de significación para el área científica en materia de salud, así como, ayudar a generar nuevos conocimientos en diferentes enfermedades y en especial sobre la fiebre reumática.
Según
los avances alcanzados hoy en día en cuanto a la identificación de los síntomas y
signos de la fiebre reumática, permiten
resaltar que
tiene pocos síntomas o varios, los cuales,
cambian en el transcurso de
la enfermedad. La aparición de
la fiebre reumática generalmente
ocurre después
de
dos
a
cuatro
semanas posteriores
a
una infección de garganta por estreptococos.
Los signos y síntomas
de la
fiebre reumática, que
son el resultado de la
inflamación del
corazón, articulaciones, piel o el sistema nervioso central, pueden incluir: fiebre, dolor de las articulaciones con el movimiento, palpación, con mayor frecuencia en las rodillas, tobillos,
codos, muñecas, articulaciones enrojecidas, calientes
al
tacto o hinchadas, bultos
(nódulos) pequeños e indoloros debajo de la piel, dolor de pecho, soplo cardíaco, fatiga, erupción cutánea de aspecto plano
o levemente elevado, indolora, con bordes irregulares (eritema
marginado), movimientos corporales espasmódicos e incontrolables (conocida como baile
de San Vito), con mayor
frecuencia en las manos, pies, rostro y arrebatos de comportamiento inusual, como llorar
o reírse de manera inoportuna. La única manera de prevenir la fiebre reumática es tratar la
faringitis estreptocócica o la escarlatina de inmediato con un ciclo completo de los antibióticos adecuados.
En función de los planteamientos anteriores, se
puede
decir que
los mismos son un aporte de relevancia para el desarrollo del presente artículo, que busca proporcionar un análisis relativo al daño cardíaco por fiebre reumática, lo que hace mirar el comportamiento del cuerpo humano ante la presencia de infecciones originadas por estreptococos tipo A y en consecuencia, sus síntomas y signos conducen a generar inflaciones de las articulaciones y el corazón siendo el órgano que es más afectado debido a la presencia de estos microorganismos en las vías respiratorias altas y afectan al miocardio y pericardio.
Método.
En el marco conceptual de lo científico, es determinante la selección de un camino
metodológico caracterizado por la presencia de argumentos reales que permitan la organización
de los contenidos previamente
establecidos. En esta dirección,
Ramos (2019), define al método “como una herramienta competente que
ofrece lineamientos estrictamente vinculados con la
naturaleza investigativa para lograr respuestas a los objetivos
trazados”. (p.36).
Por lo tanto, es
importante ubicar el método inductivo como preferencia para la realización del
artículo,
mediante su intervención se propusieron diferentes situaciones de manera individual, para luego complementarlas y convertirlas en
consideraciones
generales.
Tipo de Investigación
La
selección del tema a abordar se convierte en el eje central para fijar una posición científica en cuanto
al tipo de investigación, la misma
responde a lo documental, vista por Duarte (2018)
“como un trabajo caracterizado por la revisión
de diferentes materiales impresos, digitales
u otro
tipo, que facilitan
la
construcción de
ideas ampliamente
argumentadas por
el investigador”. (p. 21). Es decir, las condiciones temáticas son factores esenciales para indicar
que el contenido
a
desarrollar se encuentra
insertado en
el campo
de las investigaciones documentales, para lo cual, se hizo necesario incorporar diferentes técnicas de apoyo capaces de llevar a los planteamientos requeridos de manera coherente y vinculados con los constructos preestablecidos.
Fuentes Documentales
La
incorporación del método inductivo,
se convierte en el eje básico para relacionar
las técnicas requeridas antes
y
durante la realización del
contenido temático; por ello, se consideraron
aquellas acciones vinculadas con la lectura
como principal herramienta
que hace posible combinar ideas,
reportar
hallazgos
de manera
adecuada a
las
necesidades
de investigación, por ello, para
darle flexibilidad a los aspectos que forman parte de los argumentos, se
incluye la revisión bibliográfica, mediante un arqueo de
fuentes esenciales que
dan
la respectiva consistencia teórica al tema a tratar. Según Ramos (ob.cit) la presencia
de las fuentes documentales en los estudios científicos “son vitales para organizar
los aspectos estructurales del
trabajo científico”.
(p. 41).
Técnica
de Recolección de Información
Con el fin de
darle continuidad al proceso investigativo, se
acompañaron las fuentes
documentales con las diferentes técnicas esenciales mediante las cuales, se
pudo plantear de forma dinámica los eventos básicos del proceso científico. Apoyado este planteamiento en
Duarte (ob.cit) “la dinámica del hecho investigativo debe responder a la existencia de
técnicas
capaces de
orientar su elaboración de acuerdo
con
la naturaleza seleccionad”. (p.26). Ante lo citado, es
importante destacar que,
para la construcción
del trabajo
se consideraron
como técnicas, la lectura interpretativa, revisión bibliográfica, análisis de contenidos fijados desde la perspectiva de encontrar referencias ajustadas a los tópicos que conforman el trabajo científico y así, llegar finalmente a plantear las respectivas conclusiones que dan una visión global del tema abordado.
Resultados.
La
naturaleza metodológica que caracteriza a este artículo, lleva a estimar como
elementos teóricos, aquellos aspectos encargados de
conformar cada constructo; es decir, se
procede a la organización de los eventos que forman parte del trabajo científico a fin de ofrecer de forma dinámica nuevas informaciones para su valoración
en el
campo de la medicina.
El Corazón como Sistema Circulatorio
El sistema circulatorio forma una unidad funcional que se extiende a todo el cuerpo y tiene como órgano central el corazón, que
mantiene la sangre en movimiento para que exista la vida celular. Las enfermedades del corazón repercuten en todo el organismo. Cualquiera de las partes que lo componen puede enfermar y ocasionar cuadros clínicos diversos que, a la larga,
evolucionan hacia una situación común de insuficiencia cardiaca. Según la estructura cardiaca a la que afecta
pueden producirse
los siguientes trastornos cardiovasculares, que
son descritos por Villa y Mandell (2016), las enfermedades valvulares se encuentran: Miocardiopatías: Afección
del
músculo que forma la pared del corazón (miocardio). Cardiopatía isquémica: Afecta a los vasos que irrigan el músculo cardiaco (arterias coronarias). Entre los síntomas habituales de las enfermedades del corazón,
de acuerdo con los
autores
citados, se precisan
los siguientes:
DisnNeiea: Dificultad para respirar habitualmente desencadenada
por el esfuerzo pero
que en casos severos se da también en
reposo.
Angina de pecho: Dolor fuerte y opresivo en la parte
anterior al pecho. Se produce por falta de riego del corazón (isquemia). Es la expresión crónica de la
enfermedad coronaria. Se manifiesta
por dolor en el pecho al realizar un esfuerzo o ejercicio físico. El tratamiento
de esta enfermedad pasa
por la adopción de medidas preventivas que eliminen los factores de riesgo
(tabaco, colesterol, hipertensión arterial, diabetes); la
ingesta de fármacos como el ácido acetil- salicílico y los betabloqueantes, y la revascularización mediante
cateterismo o cirugía.
Palpitación: sensación
anormal
del latido del corazón que
se percibe en el
pecho.
La enfermedad más común es la cardiopatía isquémica, que constituye la principal causa de mortalidad
en
los países desarrollados. Esta
patología
es producida por la arteriosclerosis
de las arterias coronarias que afectan a la irrigación del corazón.
La cardiopatía isquémica da lugar al infarto de miocardio que es la necrosis (muerte) de un segmento
del corazón por falta de
riesgo debido a la obstrucción de la arteria coronaria. Esta obstrucción se debe a la formación de un trombo
en la placa de arteriosclerosis en el interior de la arteria. Este cuadro clínico provoca hasta
un 30% de mortalidad.
En la actualidad existen técnicas de
tratamiento que
consisten en desatascar las arterias de manera
precoz. Estos procedimientos tienen mucho éxito si se realizan en las primeras dos horas
(mortalidad del 2% si se realizan en la primera hora). Por ello es importante que el paciente llegue cuanto antes al hospital.
Las
miocardiopatías, por su parte, afectan al músculo del corazón, que pierde capacidad de
contracción; mientras que las valvulopatías se deben al mal funcionamiento de las válvulas del corazón que
no cierran adecuadamente
o no
abren lo suficiente. Estas dos enfermedades dan lugar a la insuficiencia
cardiaca porque dificultan
la
función de
bombeo
del corazón.
No
obstante, estos trastornos son mucho menos frecuentes que
la cardiopatía isquémica. Precisan tratamiento farmacológico, y en el caso de las enfermedades valvulares, puede ser necesario el recambio de las válvulas por prótesis. En los casos extremos de miocardiopatía puede valorarse
la necesidad de un trasplante
cardiaco.
También se precisa como enfermedad del corazón la cardiopatía
reumática las cuales
agregan a la actividad
del
respectivo órgano un
daño al mismo, además, representa el
interés para
el
investigador, razón por
la cual, se precisan a continuación una serie
de aportes que
serán los encargados de
ampliar cada uno de
los elementos que
fueron entendidos como significantes para
su respectivo abordaje.
Daño
Cardíaco por Fiebre Reumática
La enfermedad cardiovascular es un problema frecuente e insuficientemente reconocido
en pacientes con trastornos reumáticos sistémicos.
Los pacientes pueden presentar una enfermedad asociada a afección cardiaca en el momento del diagnóstico o en una
fase
posterior del curso de
la enfermedad. Las manifestaciones varían según el tipo y todas las estructuras del
corazón pueden verse afectadas o pueden causar morbilidad y mortalidad importantes. Las
manifestaciones de la enfermedad cardiaca en estos pacientes van de
subclínicas a graves y
pueden requerir un tratamiento
inmunosupresor agresivo.
La detección temprana
es
importante para instaurar
con
rapidez un tratamiento apropiado.
El tratamiento de la afección cardiaca asociada a
la enfermedad se basa en la gravedad; las manifestaciones más graves requieren a menudo
un tratamiento combinado con corticoides y fármacos citotóxicos. Se ha identificado de manera creciente aterosclerosis prematura en los pacientes con lupus eritematoso
sistémico y artritis reumatoide,
lo que puede conducir a una muerte
coronaria prematura
respecto a la población general. Un control agresivo de la inflamación sistémica en estas enfermedades puede conducir
a reducir el riesgo de cardiopatía
isquémica. Aunque el tratamiento agresivo de
la enfermedad reumática primaria se ha asociado a una reducción de
las tasas de mortalidad, no se han formulado directrices específicas para la prevención
de
la cardiopatía isquémica en
este grupo
de pacientes y las recomendaciones
actuales incluyen el
control agresivo y el seguimiento de los factores de riesgo
tradicionales.
En relación a
lo anterior, Torres (2017),
precisa que
las enfermedades reumáticas
sistémicas son trastornos inflamatorios autoinmunitarios que afectan a múltiples órganos y con
frecuencia producen alteraciones en los vasos sanguíneos
y el corazón. La cardiopatía puede
producirse en pacientes con un diagnóstico establecido de un trastorno reumático
o ser la forma
de presentación
inicial en los pacientes
sin un diagnóstico previo.
Es posible
que el cardiólogo sea el primer especialista
que evalúe al paciente con una enfermedad reumática
subyacente que acude con síntomas iniciales relacionados con el corazón. La afección cardiaca en las enfermedades reumáticas puede variar entre asintomática o leve y grave
o peligrosa para la vida, y
constituye una causa importante de morbimortalidad. Los
pacientes pueden no presentar síntomas cardiacos clínicos manifiestos,
lo que hace que el diagnóstico de la cardiopatía resulte más
difícil.
Además de causar
anomalías miocárdicas, valvulares, pericárdicas y del sistema de conducción, los trastornos reumáticos se han asociado a aterosclerosis prematura, que
da lugar a cardiopatía isquémica a una edad temprana. El aumento
del riesgo de eventos coronarios no
puede atribuirse únicamente a los factores de riesgo cardiovascular (CV) tradicionales, ya que puede ser el
resultado
de una
inflamación sistémica crónica
causada
por la enfermedad reumática. La prevalencia
y relevancia de la cardiopatía isquémica han aumentado
aún más como consecuencia de los avances en el tratamiento, que
han
aumentado la esperanza de vida de los pacientes con
enfermedades reumáticas. Se analizan
aquí las manifestaciones cardiacas de las
enfermedades reumáticas específicas
que se asocian
con mayor frecuencia a cardiopatías.
Es decir, la fiebre
reumática puede dañar los tejidos del organismo causando hinchazón,
pero el mayor peligro
de la
enfermedad es el daño que puede
ocasionar al corazón. Más de la mitad de las veces, la fiebre reumática produce una cicatrización de las válvulas del corazón.
Esta cicatrización puede estrechar
la válvula y hacer que sea más difícil que ésta
se abra bien o
se cierre por completo. A su vez, el corazón tiene que esforzarse más por bombear sangre al resto del organismo. Este
daño valvular
puede
dar lugar a una enfermedad denominada
«cardiopatía
reumática» la cual,
con el
tiempo, puede ocasionar
una insuficiencia cardíaca congestiva.
Según
Torres (ob.cit) menos de
un 0,3 por ciento de
los que padecen amigdalitis
estreptocócica contraen también fiebre reumática. La fiebre reumática es más común entre los
niños de 5 a 15 años de edad, pero los adultos también pueden padecer esta enfermedad. Los
médicos creen que un sistema inmunitario debilitado puede
aumentar las probabilidades de padecer fiebre reumática. Y aunque los antibióticos han reducido el número de casos de fiebre reumática en
los países desarrollados, aún
se registran miles
de casos.
Asimismo, complementa que la fiebre reumática
aparece entre el 0,5 y el 5% de los pacientes que hacen una faringoamigdalitis estreptocócica. La incidencia es más baja en los
casos aislados (0,3-0,5%) y más alta
en
los casos epidémicos (3 – 5%). También la probabilidad
es
más alta en quienes han tenido un episodio
de la fiebre
reumática, disminuyendo
a medida que pasan los años
desde
el episodio
previo.
Hay evidencias de la existencia de cepas
de estreptococos Grupo
A que
producen un mayor
porcentaje de fiebre reumática.
De
este modo, se puede indicar que el daño cardíaco por fiebre reumática, afecta el pericardio, miocardio y endocardio con algunas
lesiones características: miocardio: produce
un degeneración fibrinoidea del colágeno, siendo su lesión característica
el
granuloma de Aschoff;
Lesión endocárdica: el daño principal es a
nivel de las válvulas, donde se produce una
valvulitis verrucosa, que
a largo plazo determina
lesiones fibrosas, con adherencia, engrosamiento y
retracción de
velos y cuerdas tendíneas. Lesión pericárdica: derrame serofibrinoso de
tipo inespecífico.
En general se
presenta
como
un cuadro febril, de evolución
más o menos insidiosa, con aparición de las siguientes manifestaciones clínicas características, sin embargo un porcentaje indeterminado de
episodios pasa desapercibido.
Artritis: (Incidencia aprox 70-80%): típicamente es una
poliartritis migratoria de grandes articulaciones,
que
en la práctica no deja secuelas.
Carditis: (Incidencia total aprox 40 – 60%; aislada aprox. 15 – 20 %) Generalmente la carditis aparece dentro de las primeras semanas del episodio (70% en la primera semana), de
manera que si no hay carditis
en los primeros
meses el
pronóstico es
muy
bueno. Puede manifestarse por: Soplos de Insuficiencia Mitral o Aórtica; Frotes pericárdicos; Cardiomegalia, galope, congestión pulmonar. En la mayoría de los casos, las carditis son poco sintomáticas, pero pueden llegar a ser muy graves, con insuficiencia cardíaca congestiva y muerte del paciente. En pacientes en que la fiebre reumática se presenta como carditis aislada, sin artritis ni corea, el diagnostico puede ser difícil.
Corea: (Incidencia
aprox 10-20%)
Es
un
trastorno del
sistema nervioso
central
caracterizado
por
movimientos
descoordinados, inesperados e
involuntarios. Es una
manifestación clínica retardada de
fiebre reumática
y habitualmente
aparece varias semanas
después de la artritis.
Ocasionalmente se
presenta en
forma aislada.
Eritema marginado y nódulos subcutáneos (Incidencia aprox 2-3% c/u.). Fenómeno
inhabitual en algunos países.
Otros síntomas: Compromiso del estado general, fiebre, artralgias,
etc. como
manifestación de un proceso inflamatorio general.
Los episodios de fiebre
reumática. tienden a remitir espontáneamente: un 75% antes de 6
semanas y un 90% antes de 12 semanas. Sin embargo, un
5% se prolonga más de 6 meses. En
Chile la mortalidad es baja (< 1%) y se debe a casos de carditis grave. Pueden aparecer nuevos
episodios de fiebre reumática. sólo si hay nuevos episodios de infección faringoamigdaliana por estreptococo Grupo
A: de ahí la importancia de la prevención. A más largo plazo, la presencia de
daño cardíaco permanente dependerá de
la duración y gravedad de
la carditis; de la aparición de
nuevos brotes de fiebre
reumática de acuerdo
con
la magnitud y localización del
daño valvular.
Por
ello, para lograr eficiencia en el diagnóstico de la fiebre reumática, es relevante considerar ciertos criterios destacados por Neira (2018), quien indica que no existen pruebas clínicas, de laboratorio y otras que establezcan el diagnóstico definitivo de fiebre reumática. En la mayoría
de los casos, dos o tres semanas después de
producirse la faringitis
aguda, el niño
empieza a encontrarse
mal, pierde el apetito y se queja de dolores en las articulaciones. La fiebre está
presente pero
normalmente
no es muy alta.
Existen unos criterios diagnósticos, que establecen una serie de signos a
través de los cuales se puede realizar el diagnóstico de fiebre reumática. Existen criterios mayores: carditis, poliartritis, nódulos subcutáneos, eritema marginado y corea, y criterios diagnósticos menores.
La presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores, indica que existe una
alta
probabilidad de padecer fiebre
reumática aguda. Los cuales se
presentan
en
el siguiente cuadro.
Cuadro N° 1. Criterio de
Diagnóstico de Fiebre Reumática
|
MAYORES
|
MENORES
|
|
CARDITIS
|
HALLAZGOS
CLÍNICOS
Fiebre
Artralgia
|
|
POLLARTRITIS
|
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Aumento de reactantes
de
base
aguda (VSG y PCR)
Intervalo PR prolongado
|
|
COREA
|
|
|
ERITEMA MARGINADO
|
|
|
NODULOS SUBCUTANEOS
|
|
Fuente:
Elaboración
Propia
En
la mayoría de los casos existe una moderada leucocitosis (12000- 15000). Se
puede
objetivar un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la proteína C reactiva
(PCR), que son indicadores no específicos de inflamación tisular. Estos dos parámetros están casi siempre
elevados durante los
episodios agudos de
la enfermedad, en pacientes con carditis o polartritis, pero son normales en pacientes con corea. La VSG es una buena indicadora del curso de la enfermedad. Cuando la actividad reumática cesa, se observa una disminución de
la VSG. También puede estar
elevada en pacientes con anemia y puede ser
normal o estar disminuida en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. En cambio, la
PCR
no se afecta
por el grado de anemia o de insuficiencia cardiaca.
En el momento del diagnóstico de
fiebre reumática aguda, sólo un once
por ciento de los pacientes tiene
un cultivo positivo para SGA. Existen muchas pruebas diagnósticas de detección
rápida de antígenos de SGA. La
mayoría tiene un alto grado de especificidad, pero baja sensibilidad. Una prueba negativa no excluye la presencia de SGA en la faringe, mientras que una prueba positiva
no distingue entre una infección reciente
que pueda ser asociada a
fiebre reumática o a un portador
crónico faríngeo.
Debido
a que la presencia de SGA en la faringe no es indicativo de infección activa, una elevación de
títulos de anticuerpos antiSGA, dan mayor fiabilidad para poder confirmar una infección
por SGA reciente.
Imagen N° 1. Fiebre Reumática
Fuente:
Neira (ob.cit)
El diagnóstico de fiebre reumática
normalmente es difícil, porque el cuadro
completo de síntomas está raramente
presente.
Aunque los criterios diagnósticos son de
mucho valor, dependen también de una
buena exploración y de una correcta elaboración a tiempo de
las pruebas diagnósticas. Normalmente
una infección de garganta es infravalorada
porque ésta está producida por microorganismos distintos de
los
estreptococos. Además, cuando se ve
una poliartritis, puede ser
erróneamente diagnosticada cuando sólo se presenta con dolores articulares
difusos. También los soplos cardiacos al ser frecuentes en procesos como fiebre de
cualquier causa, pueden ser desechados. Las enfermedades que son
especialmente importantes en el
diagnóstico diferencial de
fiebre reumática aguda son: artritis bacteriana, artritis reumatoide
y endocarditis infecciosa subaguda. En la mayoría de los casos de artritis séptica aguda, el proceso se limita a una sola articulación, y la inflamación se extiende a los tejidos adyacentes. El diagnóstico puede ser confirmado con el examen del líquido articular.
La
fiebre reumática
es una secuela tardía de una
faringitis GAS no tratada. Suele
producirse inicialmente
entre los 5-15 años de edad, y afecta a corazón, articulaciones mayores y
piel. El criterio diagnóstico principal incluye
poliartritis migratoria (46-66% de los casos), en general de rodillas, tobillos, codos y muñecas; carditis (53-68% clínica y subclínica adicional diagnosticada por ecocardiograma), en la que
se produce típicamente
inflamación de la válvula mitral (90%) o la
aorta (10%) en forma aislada, pero
se ha informado de cualquier
combinación de afectación de las 4 válvulas; corea
de Sydenham (8-15%); eritema marginado
(1-11%);
y nódulos subcutáneos de las superficies flexoras (1-8%).
Entre los criterios menores se incluyen:
fiebre (35-75% de
los
casos), artralgia (35-56%), bloqueo
cardiaco de primer grado (prolongación del intervalo PR) (20-29%)
y marcadores inflamatorios elevados (53-91%). No siempre hay una infección GAS previa clínicamente aparente.
Al hacer referencia al tratamiento
de la fiebre reumática incluye: 1) tratamiento de la
faringitis para erradicar GAS, con penicilina como terapia de primera línea, 2) tratamiento anti- inflamatorio, normalmente aspirina en la fase aguda, aunque a veces se sugiere
el
uso de corticosteroides, especialmente con carditis grave, y 3) profilaxis antibiótica secundaria para prevenir la recurrencia de
la enfermedad normalmente
con
penicilina benzatina cada
3 o
4 semanas. En cuanto al pronóstico es generalmente bueno tras el episodio
inicial de FR y todos
los síntomas suelen solucionarse completamente con excepción del daño de
la válvula
cardíaca,
que puede progresar
con el
tiempo,
especialmente con
episodios subsecuentes
de fiebre reumática, y requerir manejo médico crónico para el fallo cardíaco y eventualmente cirugía de recambio valvular.
La
fiebre reumática puede ser prevenida con la profilaxis y el tratamiento de las
infecciones estreptocócicas agudas.
Las
infecciones estreptocócicas
agudas son tratadas con
una inyección única de 0.6- 1.2 millones de unidades de penicilina benzatina, aunque esta inyección
es
muy dolorosa. Otra
alternativa es la utilización de
penicilina V durante 10 días. Todos los
pacientes que han tenido fiebre reumática aguda
deben de recibir
tratamiento profiláctico durante
meses o incluso años. Se
administra penicilina benzatina inyectada mensualmente, 0.6 a
1.2 millones de unidades, o bien se pueden recibir 125 mg de penicilina V oral 2 veces al día. Se recomienda mantener esto
hasta que se cumplan los 25 años.
Conclusiones.
El
desarrollo
del contenido teórico
lleva al
investigador a
generar argumentaciones
propias como resultado de
aquellas interpretaciones logradas durante el desarrollo de los eventos
que han sido insertados a todo
lo lardo del presente artículo, entre ellas se citan las siguientes:
Al hacer
referencia a la enfermedad reumática cardíaca, se puede
indicar que
la misma
provoca un daño en las válvulas cardíacas; pues, es una enfermedad inflamatoria que
se produce como complicación de la faringitis
estreptocócica o escarlatina
tratada inadecuadamente. Es más frecuente entre los 5 y 15 años y afecta más a
mujeres. Por ello, amerita un diagnóstico
seguro
que determine de forma precisa los síntomas y signos, dado que, las infecciones
de la faringe no necesariamente estiman la presencia de la fiebre reumática, de allí, que la exploración mediante exámenes de laboratorios para estimar la presencia de estreptococos tipo A, le asegure al médico la asignación del tratamiento correcto.
Cabe agregar que
en
los países desarrollados, como resultado a las múltiples investigaciones y presencia de laboratorios especializados en serología
de estreptococos han disminuido considerablemente
su prevalencia. Pero en las naciones
en vía de desarrollo continua
siendo una necesidad de salud general. De igual manera, es
importante resaltar que el
curso de la fiebre reumática
es
variable e impredecible. En algunos pacientes que
están
aparentemente
graves, la recuperación completa ocurre en pocos días, mientras que
en
otros la enfermedad
persiste durante meses.
El primer ataque
es
normalmente fatal, con probable afectación del corazón, aunque
las recurrencias pueden desencadenar
más daño cardiaco, incluso insuficiencia biventricular. Más de
dos tercios de los pacientes que
han
tenido fiebre reumática, suelen tener
enfermedad reumática valvular
crónica. No hay duda de
que muchos
casos de fiebre
reumática
se escapan al
diagnóstico, porque alrededor de la mitad de los pacientes con enfermedad reumática crónica, no
refieren
historia de episodio agudo.
La
enfermedad cardiaca crónica reumática es el resultado del daño producido por ataques recurrentes de carditis reumática
aguda y el consiguiente proceso de
cicatrización que acontece tras la fase inflamatoria inicial. Estos cambios están confinados a
las estructuras valvulares,
aunque a veces el daño miocárdico puede ser también severo. Es importante reconocer que el
daño miocárdico puede coexistir, y que la corrección de una anormalidad
valvular no necesariamente
restablece la función cardiaca normal. El proceso patológico que ocurre en las válvulas incluye el engrosamiento y la distorsión de las valvas, fusión de las comisuras y acortamiento de las cuerdas tendinosas. Las deformidades valvulares tardan tiempo en desarrollarse, y el estrechamiento no es grave hasta que el orificio se reduce hasta la cuarta parte de su diámetro. La insuficiencia valvular puede ser importante desde el momento del ataque de la fiebre reumática aguda, pero hasta hacerse sintomática, puede pasar tiempo.
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